A utilização de stents em pacientes com doença coronariana estável

As diretrizes visam atualizar os parâmetros sobre a angioplastia coronariana com stent no Brasil e são baseadas em consenso técnico-científico. Assim, elas têm como objetivo fornecer recomendações para o uso de stents em pacientes com doença coronariana estável, considerando a eficácia e segurança dos procedimentos.

É obrigatória a informação ao paciente sobre os potenciais riscos e eventos adversos relacionados ao uso de stents. Em pacientes com dor anginosa persistente, a revascularização pode ser considerada, seja por angioplastia ou cirurgia.

A escolha entre angioplastia e cirurgia deve ser baseada nas características clínicas do paciente e nas preferências do mesmo. As diretrizes são fundamentadas em revisões sistemáticas e ensaios clínicos que avaliam a eficácia dos stents farmacológicos em comparação com a cirurgia de revascularização miocárdica.

As diretrizes devem ser utilizadas pelas Secretarias de Saúde em todo o Brasil para regular o acesso assistencial e os procedimentos correspondentes. Conforme detalha o MS-PCDT: Utilização de Stents em Pacientes com Doença Coronariana Estável (Diretrizes Brasileiras) de 2025, as doenças cardiovasculares, compostas pela doença arterial coronariana (DAC) e o acidente vascular cerebral (AVC) representam a maior causa de mortalidade no mundo, responsáveis por cerca de 30% dos óbitos. Os objetivos fundamentais do tratamento da DAC incluem a prevenção, redução dos sintomas anginosos, redução da mortalidade e aumento na qualidade de vida.

Atualmente, as opções de tratamento disponíveis são: orientação dietética, atividade física, terapêutica medicamentosa, intervenção coronariana percutânea (ICP) e cirurgia de revascularização miocárdica (CRM). A ICP ou angioplastia coronariana foi desenvolvida em 1977 e os stents foram posteriormente (1986) desenvolvidos para reduzir a taxa de reestenose.

Apesar dos stents, a taxa de reestenose permaneceu elevada, 15% a 40% em seis meses, levando a introdução dos stents farmacológicos em 1999. Muitos ensaios compararam a ICP versus a CRM e recentemente, os ensaios buscaram avaliar, comparativamente, a CRM com predomínio de enxertos arteriais versus ICP com stents farmacológicos (SF).

Os enxertos arteriais estão associados a maior tempo de latência e os SF a menor taxa de reestenose em relação aos stents metálicos. Em pacientes com doença coronariana estável, com dor anginosa ou equivalente anginoso a despeito da terapia medicamentosa máxima otimizada, passíveis de revascularização tanto por angioplastia quanto por cirurgia e portadores de diabetes, a recomendação é forte, favorável à cirurgia.

A estenose hemodinamicamente significativa do tronco da artéria coronária esquerda (TCE) é encontrada em cerca de 4% das angiografias coronárias de diagnóstico. Devido à grande área miocárdica sob risco, a lesão do TCE é considerada um caso particular na cardiologia, principalmente quando desprotegida.

O termo lesão desprotegida aplica-se quando as artérias derivadas do TCE (artéria coronária descendente anterior e artéria circunflexa esquerda) que não possuam artérias colaterais pérvias; não tenham sido previamente revascularizados (pontes) ou caso os enxertos cirúrgicos não estejam patentes. Em pacientes passíveis de revascularização tanto por angioplastia quanto por cirurgia e portadores de lesão em tronco da coronária esquerda superior a 50%, a recomendação é fraca, favorável à cirurgia.

Em pacientes com características clínicas e angiográficas de menor risco, a angioplastia poderá ser oferecida como tratamento inicial considerando as preferências do paciente e após esclarecimento das opções e riscos de cada conduta, principalmente quanto à maior chance de necessidade de novo procedimento com a angioplastia. Para os pacientes com lesão em TCE com características clínicas e angiográficas de maior risco, a recomendação é forte, favorável à cirurgia. Nos casos de lesão em TCE associada a doença multivascular a recomendação a ser seguida é a recomendação para doença multivascular.