As medidas terapêuticas do glaucoma

O glaucoma é uma neuropatia óptica com repercussão característica no campo visual, cujo principal fator de risco é o aumento da pressão intraocular (PIO) e cujo desfecho principal é a cegueira irreversível. O fator de risco mais relevante e estudado para o desenvolvimento da doença é a elevação da PIO.

Os valores normais situam-se entre 10 e 21 mmHg. Quando a PIO está aumentada, mas não há dano evidente do nervo óptico nem alteração no campo visual, o paciente é caracterizado como portador de glaucoma suspeito por hipertensão ocular (HO). Quando a PIO está normal e o paciente apresenta dano no nervo óptico ou alteração no campo visual, ele é classificado como portador de glaucoma de pressão normal. Exceto no glaucoma de início súbito, chamado glaucoma agudo, a evolução é

As medidas terapêuticas para o tratamento do glaucoma incluem uma combinação de abordagens farmacológicas e, em alguns casos, cirúrgicas. O tratamento clínico é geralmente a primeira opção e envolve o uso de medicamentos tópicos, que podem ser administrados isoladamente ou em combinação.

Os principais grupos de medicamentos utilizados são os betabloqueadores, como o timolol, que reduz a produção de humor aquoso e é considerado a primeira escolha em muitos casos, os inibidores da anidrase carbônica, como a dorzolamida e a brinzolamida, que também ajudam a reduzir a pressão intraocular (PIO), os análogos de prostaglandinas, como a latanoprosta, travoprosta e bimatoprosta, que são os medicamentos mais recentes e eficazes, utilizados em dose única noturna, os agonistas alfa-adrenérgicos, como a brimonidina, que reduz a produção de humor aquoso e aumenta a drenagem, e os mióticos, como a pilocarpina, que aumenta o escoamento do humor aquoso, mas tem um alto índice de eventos adversos.

Além do tratamento medicamentoso, a cirurgia antiglaucomatosa pode ser considerada quando o tratamento clínico não é eficaz ou não é tolerado. A escolha do tratamento deve ser individualizada, levando em conta a gravidade da doença, a resposta ao tratamento e a adesão do paciente.

Os critérios de gravidade da doença são fundamentais para determinar a abordagem terapêutica, e a pressão intraocular alvo deve ser estabelecida e monitorada regularmente. Conforme o MS-PCDT: Glaucoma de 2023, essa doença afeta mais de 67 milhões de pessoas no mundo, das quais 10% são cegas (acuidade visual corrigida no melhor olho de 0,05 ou campo visual com menos de 10 graus no melhor olho com a melhor correção óptica).

Após a catarata, o glaucoma é a segunda causa de cegueira, além de ser a principal causa de cegueira irreversível. No Brasil, há escassez de informações quanto à prevalência do glaucoma. A maior parte dos estudos é restrita, antiga e mostra prevalência de 2% a 3% na população acima de 40 anos, com aumento da prevalência conforme o aumento da idade.

O Conselho Brasileiro de Oftalmologia adota a prevalência de 2% a 3% na população brasileira acima de 40 anos, sendo que 50% a 60% destes diagnósticos são de glaucoma primário de ângulo aberto e em torno de 20% são de glaucoma primário de ângulo fechado. Vários fatores de risco, além da PIO aumentada, já foram identificados: idade acima de 40 anos, escavação do nervo óptico aumentada, etnia (negra para o de ângulo aberto e amarela para o de ângulo fechado), história familiar, ametropia (miopia para o de ângulo aberto e hipermetropia para o de ângulo fechado), pressão de perfusão ocular diminuída, diabetes melito tipo 2, fatores genéticos e outros fatores especificados.

Diversos estudos demonstraram que a prevalência do glaucoma se eleva significativamente com o aumento da idade, particularmente em latinos e afrodescendentes. A prevalência é três vezes maior e a chance de cegueira pela doença é seis vezes maior em indivíduos latinos e afrodescendentes em relação aos caucasianos.

Com relação à história familiar, estudos revelaram que basta um caso familiar de glaucoma para aumentar significativamente a chance de o indivíduo desenvolver a doença. Segundo o Rotterdam Eye Study, a chance de um indivíduo com irmão com glaucoma desenvolver a doença é 9,2 vezes maior do que a da população geral.

A maioria dos casos não está vinculada a fatores relacionados aos genes, o que sugere que o dano glaucomatoso é multifatorial. A enxaqueca e vasoespasmo periférico foram consistentemente relacionados como fatores de risco, ao passo que outras doenças vasculares, como, por exemplo, a hipertensão arterial sistêmica, não tiveram associação confirmada.

As córneas com espessura mais fina (igual ou inferior a 555 micrômetros) subestimam a PIO, ao passo que córneas espessas superestimam essa medida. Os estudos são controversos sobre se a medida da paquimetria é um fator de risco independente da PIO ou se a medida da córnea mais fina subestima uma PIO aumentada que causa um dano glaucomatoso.

A pressão de perfusão ocular diminuída é a diferença entre a pressão arterial e a PIO. Estudos sugeriram que uma baixa pressão sistólica (igual ou inferior a 125 mmHg) ou uma baixa pressão diastólica (inferior a 50 mmHg) estão relacionadas a uma maior prevalência de glaucoma primário de ângulo aberto.

Há evidências crescentes de que o dano microvascular no nervo óptico causado pelo diabetes melito tipo 2 aumenta significativamente a prevalência de glaucoma que pode ser classificado das seguintes formas: glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA), glaucoma de pressão normal (GPN), glaucoma primário de ângulo fechado, glaucoma congênito e glaucoma secundário.

O GPAA, forma mais comum de glaucoma, é diagnosticado por PIO superior a 21 mmHg, associado a dano no nervo óptico ou a defeito no campo visual compatível com glaucoma e ausência de anormalidades na câmara anterior e de anormalidades sistêmicas ou oculares que possam aumentar a PIO. Segundo diversos estudos populacionais, a prevalência de GPAA aumenta à medida que a PIO se eleva.

Ademais, as pesquisas demonstraram que a redução pressórica retarda a progressão do dano glaucomatoso. Diferentes estudos evidenciaram que apenas uma proporção de pacientes com PIO acima de 21 mmHg tem glaucoma, sugerindo a arbitrariedade de tal valor.

A prevalência de glaucoma primário de ângulo fechado é maior em indivíduos da etnia amarela, variando entre 3% a 5% nessa população acima de 40 anos. A triagem populacional para glaucoma não se mostrou custo-efetiva nos Estados Unidos.

Ela parece ser mais útil quando focada em populações de risco, como idosos, pacientes com familiares glaucomatosos e indivíduos latinos e afrodescendentes. No Brasil, há carência de estudos de custo-efetividade da triagem para glaucoma.

O tratamento clínico é tópico e semelhante nas diferentes formas de glaucoma. Entretanto, há particularidades inerentes a cada uma delas que exigem tratamento individualizado, como os procedimentos cirúrgicos e a laser. A identificação de fatores de risco e da doença em seu estágio inicial e o encaminhamento ágil e adequado para o atendimento especializado dão à atenção primária um caráter essencial para um melhor resultado terapêutico e prognóstico dos casos.