Os problemas clínicos da disfunção da articulação temporomandibular

A disfunção da articulação temporomandibular (ATM) refere-se a problemas que afetam os músculos da mastigação e as articulações que conectam a mandíbula ao crânio. Essa disfunção pode se manifestar como dor facial ou cefaleia, que pode ser recorrente ou contínua, frequentemente relacionada à mastigação ou ao bruxismo.

A dor pode se localizar nas regiões maxilares e temporais, podendo irradiar para toda a cabeça (holocraniana). A avaliação da ATM inclui exame ortodôntico, radiografias, ressonância magnética (RM) e cintigrafia óssea.

Achados clínicos que confirmam a relação causal entre a cefaleia e a disfunção da ATM incluem: a precipitação da dor por movimentos mandibulares e/ou mastigação de alimentos duros, a redução da amplitude ou abertura irregular da mandíbula, os ruídos durante a movimentação articular e dor à palpação da articulação. O MS-PCDT: Distrator Osteogênico Mandibular (DOM) explica que as anomalias congênitas ou de desenvolvimento dos ossos do crânio e da face constituem um grupo de diversas anomalias congênitas e afetam significativa parcela da população.

A patogênese destas condições é desafiadora, pois parece decorrer de interações entre diferentes genes e fatores ambientais. A manifestação clínica mais comum e desencadeadora da sequência de eventos é a micrognatia.

Essa anomalia importante do tamanho da mandíbula caracteriza diversas situações clínicas nas quais esses ossos são pouco desenvolvidos (hipoplásicos) ou menores do que o padrão de normalidade. Estas anomalias constituem as causas mais comuns de má oclusão esquelética no adulto, com uma prevalência de 1 para cada 1.500 nascidos vivos e podem ocorrer de forma esporádica ou como parte de mais de 400 síndromes.

Algumas das apresentações mais comuns envolvem também retroposicionamento da língua (glossoptose) e disfunção respiratória, traduzida pela alta prevalência de síndrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS). Os indivíduos com micrognatia podem ainda apresentar fissura palatina e comprometimento alimentar.

As alterações dento-esqueletais e prejuízos estéticos, além dos funcionais, são frequentemente observados ao longo do crescimento. Estas alterações podem impactar negativamente as relações sociais dos indivíduos acometidos.

Diferentes condições clínicas, na sua maioria sindrômicas, cursam com deformidades craniofaciais as quais os métodos convencionais de tratamento não são capazes de corrigir funcional e esteticamente. Desse modo, são necessárias abordagens cirúrgicas para a correção das grandes hipoplasias dos segmentos faciais, especialmente as hipoplasias mandibulares e as hipoplasias do terço médio da face.

Diversas condições clínicas são caracterizadas pela presença de mandíbula hipoplásica ou micrognatia, sendo a mais comum a sequência de Pierre Robin (SPR), que pode ser isolada ou sindrômica. A microssomia craniofacial (MC) e a síndrome de Treacher Collins (STC) são as síndromes craniofaciais que mais frequentemente cursam com SPR.

Quanto maior o comprometimento do tamanho da mandíbula, maior a chance do comprometimento funcional, especialmente respiratório e alimentar. Em casos de obstrução respiratória, o tratamento deve priorizar a manutenção da permeabilidade das vias aéreas.

Com a abordagem adequada das alterações respiratórias, frequentemente há melhora das dificuldades alimentares, visto que estas condições são associadas. Embora algumas crianças com micrognatia sejam assintomáticas ou possam ser tratadas apenas com medidas conservadoras, grande parte dos pacientes tem significativo comprometimento respiratório e da deglutição, necessitando de intervenção cirúrgica.

A terapia conservadora pode incluir desde a colocação do neonato na posição prona (atentar para o risco de morte por sufocamento) até o uso de cânulas nasofaríngeas e de CPAP (pressão positiva contínua em vias aéreas – do inglês, continuous positive airway pressure). No entanto, a obstrução das vias aéreas superiores grave com falha com o tratamento conservador demanda atenção médica urgente.

Nesses casos, abordagens cirúrgicas constituem opções terapêuticas viáveis. Entre as modalidades de cirurgia comumente realizadas estão a traqueostomia, embora seu emprego seja limitado.

A glossopexia (ou adesão língua-lábio), em que a língua é fixada ou aderida ao lábio inferior e na mandíbula e a distração osteogênica mandibular (DOM), que consiste em um método alternativo às formas tradicionais de manejo da via aérea desses pacientes, podendo, em grande parte das vezes, substituir a indicação de traqueostomia.

O alongamento gradual mandibular promove a anteriorização da base da língua, permitindo assim a permeabilidade da via aérea superior. Alterações do crescimento e desenvolvimento mandibular ocorrem na SPR isolada, sindrômica e na anquilose temporomandibular.