Modificando o diagrama de Ishikawa para o erro humano

Matthew Barsalou – 

As falhas de qualidade podem ser causadas por erro humano, como um operador de produção pulando uma etapa de montagem ou um auxiliar cometendo um erro de entrada de dados em uma planilha. Pode ser benéfico considerar fatores humanos ao procurar a causa de um erro humano.

Segundo o autor Balbir S. Dhillon, os fatores humanos compreendem um conjunto de fatos científicos relativos às características dos seres humanos. O termo abrange todas as considerações biomédicas e psicossociais. Inclui a seleção de pessoal, princípios de treinamento e aplicações na área de engenharia humana, avaliação do desempenho humano, auxílios para desempenho no trabalho e suporte de vida.(1)

Normalmente, os ramos de um diagrama de Ishikawa são rotulados como mão de obra, máquina, método e material.(2). Esses diagramas podem ser um bom ponto de partida para uma investigação de falhas, mas os rótulos típicos dos ramos podem ser insuficientes se a causa raiz for confirmada como erro humano.

Suponha, por exemplo, que um cliente devolva um produto devido à falta de um parafuso. Uma investigação determina que o para...

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